Передопераційна підготовка пацієнток до гінекологічних оперативних втручань
Структурований підхід до безпечної хірургії — від амбулаторної гістероскопії до великої онкогінекологічної лапаротомії
Проф. Михайло Медведєв
Кафедра акушерства та гінекології, ДДМУ
Центральна ідея: п'ять практичних запитань
Передопераційна підготовка в гінекології — це не "здати всі аналізи, які існують у лабораторії". Це структурований процес, який має відповісти на п'ять ключових запитань.
1
Чи показана операція?
Підтвердити діагноз і показання саме для цієї пацієнтки
2
Який доступ оптимальний?
Гістероскопія, лапароскопія, вагінальний, лапаротомія, роботична
3
Які ризики зменшити?
Модифіковані ризики, що піддаються корекції до операції
4
Безпечна анестезія?
Операція та ранній післяопераційний період без ускладнень
5
Єдиний план команди?
Усі учасники однаково розуміють тактику

ACOG: ERAS скорочує тривалість госпіталізації, зменшує біль, потребу в опіоїдах і прискорює відновлення функції кишечника.
Ключове визначення та структура підготовки
Передопераційна підготовка
Комплекс клінічних, лабораторно-інструментальних, анестезіологічних, організаційних, юридичних і комунікаційних заходів, спрямованих на мінімізацію ризиків і забезпечення максимально безпечного виконання гінекологічного втручання.
Чотири компоненти — не одне й те саме
Обстеження
Збір даних
Оптимізація
Корекція модифікованих ризиків
Інформування
Пояснення, згода, очікування
Контроль готовності
Чек-лист безпосередньо перед втручанням
Обстеження без оптимізації — це архівування проблеми. Оптимізація без комунікації — це хаос із гарними намірами.
Класифікація втручань за рівнем ризику
Передопераційна підготовка має бути пропорційною ризику. NICE NG45 підкреслює: рутинні тести мають залежати від типу операції та коморбідності, а не виконуватися однаково для всіх.
Таймлайн передопераційної підготовки
Найцінніший період для оптимізації — 2–6 тижнів до операції. Саме тоді коригують анемію, діабет, гіпертензію, медикаменти, нутритивний дефіцит, куріння та тромботичні ризики. Кокранівський огляд підтверджує: інтенсивні втручання щодо куріння за 4–8 тижнів мають більший ефект, ніж короткі поради.
Передопераційне консультування: що має знати пацієнтка
Передопераційне консультування — це не формальна фраза "підпишіть тут". Це ключовий елемент безпеки. ERAS включає його як базовий, а не "приємний бонус".
Діагноз і план
  • Діагноз і чому потрібне втручання
  • Що планується зробити і яким доступом
  • Які є альтернативи
  • Що може змінитися під час операції
Ризики та наслідки
  • Ризик конверсії лапароскопії в лапаротомію
  • Вплив на фертильність і гормональний статус
  • Урологічні, кишкові, тромботичні ускладнення
  • Можливість видалення органа
Після операції
  • План знеболення
  • Очікувана тривалість госпіталізації
  • Критерії виписки
  • Симптоми для негайного звернення
Клінічна оцінка: анамнез і фізикальне обстеження
Обов'язкові елементи анамнезу
  • Вік, репродуктивні плани, остання менструація
  • Попередні операції, спайкова хвороба
  • Ускладнення анестезії, кровотечі, тромбози
  • Алергії, хронічні захворювання
  • Антикоагулянти, антиагреганти, гормони, діабетичні препарати
  • Куріння, алкоголь, функціональна здатність
  • Соціальна підтримка після виписки
Стратифікація ризику
  • Анестезіологічний ризик
  • Серцево-судинний ризик
  • Ризик кровотечі та VTE
  • Інфекційний ризик
  • Ризик ураження суміжних органів
  • Ризик PONV і затримки сечі
  • Ризик делірію у старших пацієнток

AHA/ACC 2024: покроковий підхід до серцево-судинної оцінки при некардіальних операціях — визначити, коли продовжувати, а коли зробити паузу.
Лабораторні та інструментальні обстеження: принцип таргетованості
Головний принцип
Не "всім усе", а "кожній — те, що змінить рішення". NICE NG45: зменшити непотрібне тестування.
Анемія та Patient Blood Management
Анемія — один із найважливіших модифікованих ризиків перед гінекологічними операціями. CPOC: анемія пов'язана з гіршими результатами, повільнішою мобілізацією й більшою частотою ускладнень.
01
Виявити рано
Ідеально — не за день до гістеректомії, коли залишається тільки "бронювати кров"
02
Визначити тип
Залізодефіцитна, анемія хронічного запалення, ниркова, дефіцит B12/фолатів
03
Знайти джерело
Маткові кровотечі — очевидне джерело; у старших пацієнток — ШКТ
04
Почати лікування
Пероральне або внутрішньовенне залізо залежно від тяжкості й часу до операції
05
Скласти план крові
Група, Rh, антитіла, резерв еритроцитів, згода на трансфузію або документовані обмеження
Цукровий діабет, ожиріння та метаболічний ризик
Діабет: ключові завдання
  • Оцінити тип і контроль глікемії
  • Узгодити режим інсуліну/препаратів з анестезіологом
  • Уникати тривалого голодування
  • Моніторинг глюкози інтра- і після операції
GLP-1 агоністи
Уповільнюють спорожнення шлунка → ризик аспірації. ASA 2024: більшість пацієнтів можуть продовжувати препарат, але пацієнти високого ризику потребують спеціального підходу.
Ожиріння: що змінюється
Складність вентиляції та ризик OSA
Складність венозного доступу та позиціонування
Підбір інструментів і тривалість операції
Посилена тромбопрофілактика
Ризик ранових ускладнень
Погана підготовка — коли команда вперше думає про позиціонування після введення в наркоз. Це не стратегія, це імпровізація.

CDC: цільовий рівень глюкози <200 mg/dL і нормотермія у всіх пацієнтів для профілактики інфекцій.
Серцево-судинна підготовка
AHA/ACC 2024 підкреслює покрокову оцінку й доказові стратегії ведення серцево-судинної патології до, під час і після некардіальної операції.
Оцінити стан
Чи є активний нестабільний стан? Чи потрібна додаткова діагностика?
Коли відкласти
Нестабільна стенокардія, декомпенсована СН, тяжкі аритмії, нещодавній кардіальний епізод, тяжка неконтрольована гіпертензія
Медикаменти
Які препарати продовжити, тимчасово припинити або змінити? Відсутність плану щодо антикоагулянтів — підстава для відтермінування
Моніторинг
Який рівень інтраопераційного та післяопераційного моніторингу потрібен?
Антикоагулянти, антиагреганти та гемостаз
⚠ Зона підвищеного ризику
Помилка в будь-який бік шкодить: або кровотеча, або тромбоз. CHEST 2022: не застосовувати рутинний гепариновий bridging при ФП на VKA; не застосовувати bridging при перериванні DOAC для планової операції.
Що треба знати
  • Чому пацієнтка отримує антикоагулянт і який препарат
  • Ниркова функція, ризик тромбозу і кровотечі
  • Чи буде нейроаксіальна анестезія
  • Коли припинити, коли відновити, чи потрібен bridging
  • Хто відповідає за рішення
Правильний запис в історії
Який препарат і дата/час останньої дози
Чи потрібна заміна та дата відновлення
Хто контролює і план при кровотечі

"Антикоагулянт відмінити" — це не медична документація, це квест.
Тромбоемболічний ризик і профілактика VTE
VTE — один із ключових запобіжних ризиків у гінекологічній хірургії. ACOG рекомендує індивідуальну оцінку (моделі Caprini або Rogers). ERAS Society підтримує 28-денну розширену профілактику після лапаротомії з приводу гінекологічного раку.
Фактори ризику
  • Вік, ожиріння, рак, попередній VTE
  • Тромбофілії, тривала операція, лапаротомія
  • Іммобілізація, естрогенвмісна терапія
  • Запальні захворювання, серцева недостатність
  • Активна інфекція, затримка мобілізації
Компоненти профілактики
Рання мобілізація
Механічна профілактика
Фармакологічна за ризиком
Розширена після онкооперацій
Профілактика інфекцій та антибіотикопрофілактика
Профілактика інфекцій — це не лише антибіотик. CDC: душ напередодні операції, спиртовмісний засіб для шкіри, антибіотик введений до розрізу, без додаткових доз після закриття рани при чистих процедурах.
Підготовка кишечника та передопераційне голодування
Підготовка кишечника
Коли думати про підготовку:
  • Планований кишковий етап
  • Глибокий інфільтративний ендометріоз
  • Онкологічна операція з ймовірною резекцією кишечника
"Бо так завжди робили" — це не показання.
Голодування та рідини
Стара модель "нічого після опівночі" призводить до спраги, гіповолемії, інсулінорезистентності та непотрібного стресу.

ASA та європейські рекомендації: прозорі рідини дозволені до 2 годин перед плановою анестезією у низькоризикових пацієнтів.
Вуглеводне навантаження (ERAS) потребує індивідуалізації: діабет, гастропарез, ожиріння, GLP-1 препарати, ургентна операція — все це обмеження.

ERAS Society 2019: рутинну механічну підготовку кишечника не слід застосовувати перед більшістю гінекологічних операцій.
Гінекологічні особливості: вагітність, АМК, ендометріоз
Вагітність
Виключати тоді, коли результат змінює план: анестезію, вид операції, медикаменти або візуалізацію. Особливо актуально перед гістероскопією, лапароскопією та операціями на матці.
Аномальна маткова кровотеча
Перед операцією треба зрозуміти причину: поліп, міома, аденоміоз, гіперплазія, рак, коагулопатія. Перед абляцією або гістеректомією — обов'язкове морфологічне обґрунтування, щоб не "аблювати" недіагностований рак.
Ендометріоз
Картування уражень, оцінка болю та кишково-сечових симптомів, план фертильності, готовність до мультидисциплінарної операції, інформування щодо можливості неповного видалення.
Онкогінекологія: особливості підготовки
ERAS Society 2023 оновила рекомендації для гінекологічної онкології з акцентом на імплементаційні виклики. Для лапаротомії при гінекологічному раку підтримується розширена VTE-профілактика після операції.
MDT/Консиліум
Верифікація діагнозу, стадіювання, оцінка операбельності
Харчування та анемія
Оцінка нутритивного статусу, корекція анемії, план крові
VTE та суміжні фахівці
Розширена тромбопрофілактика, урологи, колопроктологи за потреби
Розширена згода
Стадіювання, лімфовузли, оментектомія, кишкові/урологічні етапи, ад'ювантне лікування
Анестезіологічна підготовка
ASA: сучасна передопераційна оцінка має бути не формальною, а ризик-орієнтованою. Анестезіологічна оцінка відповідає на питання безпеки анестезії, вибору її типу та плану знеболення.
Медикаменти перед операцією
Що перевірити
  • Антикоагулянти та антиагреганти
  • НПЗП, гормональна терапія, КОК
  • Препарати для діабету, GLP-1, SGLT2
  • Антигіпертензивні, стероїди, імуносупресанти
  • Психотропні препарати, рослинні добавки
  • Препарати, що впливають на згортання
Для кожного препарату — чіткий запис
Продовжити або тимчасово припинити
Коли припинити і чим замінити
Коли відновити і хто контролює

Найгірший запис: "ліки відмінити". Які? Коли? Навіщо? Хто відновить?
Інформована згода в гінекології
Згода має бути гінекологічно конкретною — не загальною фразою, а документом із чіткими відповідями на специфічні питання.
Базові елементи
Діагноз, мета, плановий обсяг, альтернативи, ризики, можливість зміни обсягу, ризик конверсії, трансфузія, анестезія
Гінекологічна специфіка
Гістеректомія: шийка, яєчники, труби — що видаляється. Міомектомія: ризик гістеректомії, майбутня вагітність. Ендометріоз: кишечник, сечоводи, суміжні фахівці
Розширена згода
Обов'язкова при ендометріозі, онкогінекології, великій міомектомії, підозрі на спайки, операціях після КР, пролапс-хірургії
Підготовка до конкретних операцій
Гістероскопія
Виключити вагітність, оцінити інфекційні симптоми, визначити показання, мати план при підозрі на гіперплазію/рак. Рутинна антибіотикопрофілактика не потрібна.
Лапароскопія при кістах яєчника
Оцінка ризику злоякісності (УЗД, МРТ, онкомаркери), план збереження оваріальної тканини, згода на оофоректомію. VTE-профілактика за ризиком.
Міомектомія
Локалізація, розміри, кількість міом, план фертильності, анемія, резерв крові, ризик конверсії та гістеректомії, спосіб розродження в майбутньому.
Гістеректомія
Показання, обсяг (шийка, труби, яєчники), антибіотикопрофілактика, VTE, план катетера, вплив на гормональний статус і сексуальне життя.
Пролапс-хірургія та операції при ендометріозі
Пролапс-хірургія
  • Оцінка відділів пролапсу та сечових симптомів
  • Прихована стресова інконтиненція
  • Сексуальна функція та план щодо матки
  • Ризик рецидиву, катетеризація
  • Очікування щодо сечовипускання після операції
  • Антибіотикопрофілактика за типом втручання
Ендометріоз
  • Картування уражень, bowel/urinary symptoms
  • Фертильність і мультидисциплінарність
  • Можливість стомії або кишкового етапу
  • Розширена інформована згода
  • Підготовка крові
  • План післяопераційної супресивної терапії
День операції: чек-лист готовності
Це етап "останнього бар'єра". WHO підкреслює: для успішного впровадження хірургічного чек-листа потрібні лідерство, мультидисциплінарність, навчання та постійний зворотний зв'язок.
✅ Пацієнтка
  • Ідентифікована, діагноз підтверджений
  • Алергії перевірені, вагітність виключена
  • Антикоагулянтний план виконаний
  • Глюкоза перевірена, тромбопрофілактика готова
✅ Команда
  • Хірург, анестезіолог, сестра — єдиний план
  • Обладнання та інструменти готові
  • Антибіотик введений за показаннями
  • WHO checklist виконаний
✅ Документи
  • Інформована та анестезіологічна згода
  • Операційний план, результати обстежень
  • План крові, VTE, медикаментів
Типові помилки та коли відкласти операцію
Коли відкласти планову операцію
Нестабільний серцево-судинний стан або декомпенсований діабет
Некоригована значуща анемія або активна інфекція
Відсутній план антикоагулянтів або крові при високому ризику
Пацієнтка не розуміє наслідків втручання
Типові помилки
Організаційні: операція є, плану немає; згода формальна; немає командного брифінгу; суміжні фахівці "може підійдуть".
Клінічні: рутинні тести без сенсу; ігнорування анемії; антибіотик після розрізу; VTE "якщо згадаємо".
Комунікаційні: пацієнтка не знає, що їй видалять; не обговорено фертильність і яєчники; не пояснено ризик конверсії.
Сміливість хірурга — вчасно сказати: "Сьогодні ми не готові зробити це безпечно".
Take-home messages
1
Управління ризиком, не колекція аналізів
Кожне обстеження має змінювати рішення або підвищувати безпеку.
2
П'ять зон реального впливу
Анемія, глікемія, VTE-ризик, інфекційний ризик і медикаменти — де найчастіше можна зменшити ускладнення.
3
Антибіотикопрофілактика — показана, своєчасна, не зайва
Рутинна механічна підготовка кишечника в більшості гінекологічних операцій не потрібна.
4
Згода — гінекологічно конкретна
Матка, шийка, труби, яєчники, фертильність, конверсія, суміжні органи.
5
WHO checklist — не бюрократія
Останній бар'єр перед помилкою. Добра підготовка починається не в операційній — там уже треба виконувати план.

Джерела: ACOG, ERAS Society, NICE NG45, CDC, WHO Surgical Safety Checklist, AHA/ACC 2024, CHEST 2022, CPOC, ASA